Crohns sykdom – bør behandlingsprinsippene endres?

En ny studie viser at tarminnholdet til pasienter med Crohns sykdom inneholder mer av stoffer som hemmer immunsystemet enn det som er tilfellet for friske. Det kan få betydning for valg av behandlingsprinsipp.

Crohns sykdom er en betennelsessykdom i tarmen. Hva som fører til betennelsen og ødeleggelse av tarmvevet er langt i fra tilstrekkelig kjent, men mikrober synes å spille en rolle. De første funnene som knyttet mikrobene i tarmen til Crohns sykdom ble gjort for lenge siden, men det er ingen enighet om hva som er den eventuelle årsakssammenhengen mellom mikrobene og Crohns sykdom.

Overdreven eller redusert immunrespons?
Teoretisk sett er det minst to hovedmåter mikrobene kan bidra til sykdommen på, ved å påvirke immunsystemet. Enten kan mikrobene trigge en overdreven immunrespons, eller – på den annen side – de kan hemme immunsystemet slik at mikrobene får for fritt spillerom.

Dagens medisiner hemmer immunsystemet
Medikamentene som er i mest utstrakt bruk mot Crohns sykdom i dag, baserer seg på å hemme immunsystemet. Dette fungerer bra når det gjelder akutt symptomreduksjon for mange. Imidlertid får over halvparten tilbakefall innen det har gått et år siden oppstart av slike medisiner. Noen få kan på den annen side oppleve å ikke få tilbakefall så lenge som sju år etter at symptomene kom under kontroll med slike medisiner (infliximab)(1). Det skal imidlertid nevnes at det ikke er gjort langtidsstudier som viser hvordan forløpet til pasientene ville vært uten slike medisiner. Det er med andre ord mulig at slik varig bedring også kunne ha skjedd uten medisiner.

Ny studie

En ny studie støtter teorien om at det er vedvarende infeksjon eller forstyrrelse i tarmfloraen som bidrar til Crohns sykdom – i motsetning til hypotesen om at det er immunsystemet som ikke kan «begrense seg»(2). I denne studien ble det funnet at tarminnholdet til Crohnspasienter hadde en dempende effekt på funksjonen til noen av immunsystemets mikrobedrepende celler. Forskerne som gjennomførte studien mener at det er lite sannsynlig at det er noe annet enn mikrobeproduserte stoffer som hovedsakelig gir disse effektene. Immundemping gir også mening ut i fra en bakteries (eller en annen mikrobes) ståsted: Dersom en mikrobe produserer stoffer som hemmer celler som kan drepe den, er overlevelsesmulighetene bedre.

Men dagens medisiner fungerer jo?

Et aktivt immunsystem kan gi betydelige symptomer. For eksempel er det slik at størstedelen av symptomene ved forkjølelse ikke er forårsaket av selve virusene direkte, men av immunaktiveringen som virusene fører til(3). Det samme kan være tilfelle for Crohnspasienter. Selv om flere Crohnspasienter har tegn på betennelse og dermed et aktivert immunsystem, kan det være at immunsystemet burde vært enda mer aktivert for å få bukt med mikrober som ikke «vet å oppføre seg». I en slik setting vil en immundempende medisin kunne fungere bra på kort sikt, men på lang sikt kan man si at medisinen spiller på lag med mikrobene og bidrar til å fjerne skytset som kommer fra immunsystemet.

At ingen (sic) pasienter bruker de immundempende medisinene (av typen TNF-alfa-hemmere) de startet på etter at 9,4 år er gått, er en klar indikasjon på at slik behandling ikke er særlig effektiv(4). Flesteparten slutter med slik behandling fordi at den ikke virker, eller på grunn av bivirkninger. 16 prosent oppgir bortfall av symptomer som grunn til å slutte å ta medisinene(4).

(Det er stadig økende funn av bivirkninger av bruk av infliximab (en vanlig immundempende medisin mot Crohns sykdom), inkludert økt risiko for infeksjoner. I 2001 fikk Remicade (infliximab) et såkalt black box-stempel. Et slikt stempel er den mest alvorlige merkingen en medisin kan få i USA før den eventuelt tas av markedet.

At det kommer stadig nye advarsler om en medisin som allerede er på markedet, har som regel lite med at bivirkninger ikke var mulige å oppdage på grunn av at de er så sjeldne eller tar svært langt tid utvikle å gjøre, men har mer med bevisst manipulering av forsøksresultater og industrifordelaktig design av studier å gjøre.)

Angrep på eget vev som følgeeffekt, ikke hovedårsak
Sett i lys av hypoteser om at kroppen skulle angripe seg selv uten at det er noe fremmed å angripe (det vil si autoimmunitet som hovedårsak til sykdom og ikke som følgeeffekt av infeksjon eller annen vedvarende ekstern belastning) ble utviklet i en tid da metoder for å påvise mikrober var svært begrensete, er det på tide å se med nye øyne på sykdommer som Crohns sykdom og andre autoimmune sykdommer.

Immunstimulerende og/eller antimikrobiell behandling kan i større grad være verdt forskningsinnsatsen enn forskning på immundempende behandlinger.(5)

Tillegg juli 2015:
Vitamin D kan redusere symptomer på kort sikt, men er dette også på grunn av immunhemmende effekter?

En studie utført på Crohnspasienter som ble publisert i juni 2015, viste at pasienter som fikk tilskudd av vitamin D fikk en reduksjon i symptomer etter 3 måneder.

Når det gjelder mekanismen bak disse effektene anser forskerne bak studien at dette skjedde på grunn av aktivering av immunsystemet. Det var imidlertid ingen forskjell mellom placebogruppen og behandlingsgruppen i mengden av ulike antimikrobielle peptider (immunstoffer som styrker forsvaret mot infeksjoner) etter inntak av vitamin D.  Imidlertid kan man lese at andre hevder at vitamin D-inntaket bør økes for å aktivere immunsystemet, basert på denne studien.

Grunnen til at dette hevdes er at blant dem som fikk vitamin D – og som fikk en større økning i vitamin D-nivået i blod enn flere av de andre som fikk vitamin D – også hadde en økning i et av de antimikrobielle peptidene som ble målt. Det er imidlertid flere andre mulige grunner til at vitamin D-nivået var assosiert med høyere nivå av antimikrobielle peptider i denne studien.

Med andre ord kan ikke denne studien brukes som grunnlag for å hevde at man stimulerer immunsystemet ved å innta mer vitamin D. I det minste burde forskerne ha analysert om tilsvarende forskjeller i det ene antimikrobielle peptidet også eksisterte før tilskudd av vitamin D ble gjort. Da kunne man uttalt seg i sterkere grad om det var en behandlingseffekt det var snakk om, selv om heller ikke dette gjør at man kan konkludere sikkert om hvilken effekt vitamin D-tilskudd har på immunsystemet. At det finnes eksempler fra andre studier på at produksjonen av antimikrobielle peptider hemmes av tilskudd av vitamin D, gjør at det langt i fra kan trekkes klare konklusjoner fra denne studien når det gjelder effekten av vitamin D på produksjon av antimikrobielle peptider.

Det motsatte av det forskerne konkluderer med kan faktisk være tilfelle: Vitamin D kan ha hemmet immunsystemet og derved gitt bedring i symptomer – på samme måte som de immundempende medisinene nevnt over, som ikke fungerer i lengden.


Referanser

1. A W G Waugh et al., “Maintenance of Clinical Benefit in Crohn’s Disease Patients after Discontinuation of Infliximab: Long-Term Follow-up of a Single Centre Cohort,” Alimentary Pharmacology & Therapeutics 32, no. 9 (November 2010): 1129–34
2. Parool Meelu et al., “Impaired Innate Immune Function Associated with Fecal Supernatant from Crohn’s Disease Patients: Insights into Potential Pathogenic Role of the Microbiome,” Inflammatory Bowel Diseases, June 2, 2014
3. David Proud et al., “Gene Expression Profiles during in Vivo Human Rhinovirus Infection: Insights into the Host Response,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 178, no. 9 (November 1, 2008): 962–68,
4. Lucio Ventura-Ríos et al., “Patient Survival and Safety with Biologic Therapy. Results of the Mexican National Registry Biobadamex 1.0,” Reumatología Clinica 8, no. 4 (August 2012): 189–94, doi:10.1016/j.reuma.2012.02.010.
5. Amy D Proal et al., “Immunostimulation in the Era of the Metagenome,” Cellular & Molecular Immunology 8, no. 3 (May 2011): 213–25
Fredag 13. juni, 2014

2 thoughts on “Crohns sykdom – bør behandlingsprinsippene endres?

  • Det er skremmende å høre at Remicade er black Box-stemplet. Min datter på 11 har gått på Remicade (og Imurel)i 1 år, små doser. Nå er hun ok i magen, stort sett, men har fått Psoriasis. Hun er også mye sliten og får lett forkjølelser og lignende. Legen sier at de ikke har noe alternativ. Hva ER alternativet?

    • Takk for din kommentar Camilla. Det finnes per i dag ingen alternativer med god dokumentasjon for effekt på Crohns. Slik du imidlertid kan lese i artikkelen kan tiltak som bidrar til å bedre immunfunksjon være noe som i teorien kan hjelpe. Kostholdsendringer er ett eksempel på hva som kan bedre immunforsvaret. Det kan også være aktuelt med prøver som gir en oversikt over tarmfloraen, med påfølgende spesifikk behandling av eventuelle avvikende funn. Du er velkommen til å bestille time hos lege hos oss (eventuelt hos undertegnede) for å få en vurdering av nevnte aspekter.

Comments are closed.