Sure oppgulp?

Rådene mot gastroøsofageal refluks er i endring
Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD/GØRS) er en tilstand med plagsomme symptomer som kommer fra brystet/spiserørsregionen. Plagene oppstår fordi magesekkinnholdet beveger seg oppover spiserøret. Magesekkinnholdet inneholder enzymet pepsin som aktiveres under de sure forholdene i magesekken, og kan dermed irritere og gjøre skade på spiserøret. Typiske symptomer er brystbrann: en slags oppadstigende svie som starter fra nederste del av brystbenet (sternum). Plagene kommer som regel etter matinntak. Så mye som 5 – 15 prosent av alle nordmenn sliter med refluksplager.

Hva er årsaker til tilstanden?
Flere forhold er forbundet med økt risiko for å få refluksplager, blant annet:
– Overvekt og insulinresistens (1,2)
– Lav fysisk aktivitet (hos overvektige) (3)
Fravær av bakterien Helicobacter Pylori (4)
– Røyking (5)

Selv om man vet en del om hvilke livsstils- og miljøfaktorer som er forbundet med tilstanden er det lite kunnskap om hva som er selve årsaken til at refluksplager utvikles. Antakelig er endringer i funksjonen til lukkemuskelen mellom magesekken og spiserøret sentral for at symptomene oppstår.

Standardbehandling innebærer hemming av syreproduksjonen
Det er viktig å være klar over at et flertall av pasienter med refluksplager ikke har forhøyet syre- eller pepsinproduksjon (6). Det er også viktig å være klar over at syren i magesekken selvfølgelig er der av en grunn. Syren og pepsinet beskytter oss mot infeksjoner og bryter ned proteiner i maten. Det er dermed ikke overraskende at bruk av syrehemmere (protonpumpehemmere) er forbundet med økt risiko for infeksjoner (7). Nettopp overvekst av bakterier i tynntarmen, blant annet forårsaket av for lite magesyre, kan føre til refluksplager.

Syren er også av betydning for at vitamin B12 blir løst fra proteinene i maten som spises slik at vitamin B12 kan bindes til intrinsisk faktor. (Intrinsisk faktor er nødvendig for at vitaminet skal tas opp i tynntarmen.)

Årsaksrettet behandling
Mens hemming av syreproduksjonen kan regnes som symptomdempende behandling, er det flere tiltak som kan gjøres som synes å ha mer med de underliggende årsakene å gjøre.

Ikke bare syre fra magesekken har betydning
Den konvensjonelle tankegangen er at matens pH ikke har noe å si for hvor surt magesekkinnholdet blir etter matinntak, og dermed på hvor mye plager og skader som kan skje på spiserøret og munnhulen. Syren som magen selv produserer er som regel mye surere enn det maten er, slik at pH-påvirkningen fra mat er liten, samt at selv sur mat fører til en pH-økning i magesekken. Nye erfaringer antyder imidlertid at matens syreinnhold likevel kan ha betydning for symptomene, for noen pasienter (først og fremst for dem med laryngofaryngeal refluks). Årsaken synes ikke å ha noe med påvirkningen på magesekkinnholdet å gjøre, men med hva som skjer i spiserøret i det maten passerer gjennom spiserøret. Det har vist seg at pasienter som primært har plager fra øvre deler av spiserøret kan oppnå symptombedring ved å redusere inntaket av sure matvarer (matvarer med lav pH). Grunnen til dette synes å være at disse pasientene har økt mengde såkalt vevsbundet pepsin (8). (Pepsin er et vevsnedbrytende enzym som aktiveres ved relativt lave pH-verdier). Med andre ord kan sur mat som passerer spiserøret aktivere dette pepsinet og irritere og skade cellene i spiserøret/halsen.

I en nylig gjennomført studie opplevde 19 av 20 pasienter klar bedring ved å unngå de fleste sure matvarer og å spise mer av basiske matvarer. Tre av disse pasientene ble symptomfrie (9). Studien inkluderte verken en kontrollgruppe eller var blindet, slik at det er knyttet en del usikkerhet til resultatene. Imidlertid er endring til et mindre surt kosthold bivirkningsfritt, slik at det ikke er noen klar grunn til å vente med å gi råd om slik kostholdsendring til pasienter som ikke har fått hjelp på annen måte. Det kan også være aktuelt å innta drikke som er basisk (Høyere pH enn ca 8,5. Ikke tilstrekkelig med pH høyere enn 7). Dette gjør at pepsinet i vevet blir permanent inaktivert, inntil det dannes nytt pepsin (10). Det vevsbundete pepsinet i spiserøret kommer fra tidligere refluksepisoder og kan forefinnes i opptil 24 timer etter slike episoder. Jo hyppigere slike episoder man har jo hyppigere vil det være nødvendig å innta basisk drikke før man spiser sure matvarer.

Kosthold med mindre karbohydrater
Det er vist at det under visse forhold er slik at jo lengre maten blir liggende i magesekken desto større blir refluksplagene. Det betyr imidlertid ikke at det uansett er slik at mat som bidrar til å forsinke magesekktømmingen gir økte refluksplager. Om det tilsettes for eksempel fett til et måltid vil det forsinke tømmingen sammenlignet med om det samme måltidet ble inntatt uten tilsatt fett. Dette er en hovedårsak til at standardråd til refluksplagede inkluderer reduksjon i fettinntaket. Imidlertid påvirker fett i kosten kroppen på flere måter enn å redusere hastigheten på magesekktømmingen, og dette kan også virke inn på forhold som har med refluksplager å gjøre. Dessuten betyr en reduksjon i fettinntaket en økning i karbohydratinntaket og/eller proteiner, samt flere andre mulige endringer, som endring i fiberinntak og matens pH. Det er dermed ikke gitt at slutteffekten blir en reduksjon i plager dersom fettinntaket reduseres.

Forskere i USA testet ut nettopp dette i en studie på refluksplagede (11). Resultatene var motsatt av det som var forventet, sett med tradisjonelle øyne. I løpet av kortere tid enn en uke på et kosthold med mindre enn 20 gram karbohydrater per dag og ubegrenset med fett, var plagene redusert til bortimot det halve. Det er ikke klart hva som ga denne bedringen, men forskerne bak studien nevner redusert magesekkutvidelse etter måltidene (fett er mer energitett enn karbohydrater), mindre dannelse av kortkjedete fettsyrer i tykktarmen på grunn av redusert mengde ufordøyde stoffer som når tykktarmen,  og ulike hormonelle effekter. Det er uklart hvordan kortkjedete fettsyrer i tykktarmen gir refluksplager men økte refluksplager har vist seg å oppstå ved direkte innsprøytning av slikt fett i tykktarmen.

Matintoleranser og matallergier
Det er gjort få systematiske undersøkelser av hvilken rolle matintoleranser og matallergier spiller for reflukssymptomer. Imidlertid er det klare indikasjoner for at dette spiller en viss rolle for enkelte pasienter (12,13).

Vektnedgang
Overvektige personer kan forvente seg en stor reduksjon i refluksplager dersom vekten reduseres. I en studie på over 300 overvektige menn og kvinner opplevde 65 % et fullstendig bortfall av plagene etter vektap(14).

Melatonintilskudd
Melatonin er blant annet kjent som søvnhormonet. Mindre kjent er det at melatonin har betydning for mage-tarmkanalens funksjon, blant annet for forhold som har med refluks å gjøre. Det er også slik at refluksplagede ofte har søvnproblemer, noe som antyder at lav melatoninproduksjon er vanlig hos denne gruppen. Noen få undersøkelser viser at melatonintilskudd reduserer refluksplager (15).

Se video (engelsk tale) om hvordan sur mat kan påvirke reflukssykdom.

Litteratur

1. Therese Djärv mfl., «Physical activity, obesity and gastroesophageal reflux disease in the general population», World journal of gastroenterology: WJG 18, nr. 28 (juli 28, 2012): 3710–3714.
2. C-S Hsu mfl., «Increasing insulin resistance is associated with increased severity and prevalence of gastro-oesophageal reflux disease», Alimentary pharmacology & therapeutics 34, nr. 8 (oktober 2011): 994–1004.
3, Djärv mfl., «Physical activity, obesity and gastroesophageal reflux disease in the general population».
4. Martin J. Blaser, «Helicobacter pylori and Esophageal Disease: Wake-up Call?», Gastroenterology 139, nr. 6 (desember 2010): 1819–1822.
5. C F Smit mfl., «Effect of cigarette smoking on gastropharyngeal and gastroesophageal reflux», The Annals of otology, rhinology, and laryngology 110, nr. 2 (februar 2001): 190–193.
6. M J Collen, D A Johnson, og M J Sheridan, «Basal acid output and gastric acid hypersecretion in gastroesophageal reflux disease. Correlation with ranitidine therapy», Digestive diseases and sciences 39, nr. 2 (februar 1994): 410–417.
7. C Bavishi og H L Dupont, «Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection», Alimentary pharmacology & therapeutics 34, nr. 11–12 (desember 2011): 1269–1281.
8. Nikki Johnston mfl., «Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease», The Laryngoscope 114, nr. 12 (desember 2004): 2129–2134.
9. Jamie A Koufman, «Low-acid diet for recalcitrant laryngopharyngeal reflux: therapeutic benefits and their implications», The Annals of otology, rhinology, and laryngology 120, nr. 5 (mai 2011): 281–287.
10. Jamie A Koufman og Nikki Johnston, «Potential benefits of pH 8.8 alkaline drinking water as an adjunct in the treatment of reflux disease», The Annals of otology, rhinology, and laryngology 121, nr. 7 (juli 2012): 431–434.
11. Gregory L Austin mfl., «A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms», Digestive diseases and sciences 51, nr. 8 (august 2006): 1307–1312.
12. Michele Caselli mfl., «A possible role of food intolerance in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease», The American journal of gastroenterology 104, nr. 8 (august 2009): 2115–2117.
13. J Semeniuk og M Kaczmarski, «Gastroesophageal reflux (GER) in children and adolescents with regard to food intolerance», Advances in medical sciences 51 (2006): 321–326.

14. Mandeep Singh mfl., «Weight Loss Can Lead to Resolution of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms: A Prospective Intervention Trial», Obesity (Silver Spring, Md.) (juni 25, 2012), .
15. Joanna Dulce Favacho de Oliveira Torres og Ricardo de Souza Pereira, «Which is the best choice for gastroesophageal disorders: Melatonin or proton pump inhibitors?», World journal of gastrointestinal pharmacology and therapeutics 1, nr. 5 (oktober 6, 2010): 102–106.

(Denne artikkelen ble første gang publisert i 2015)