HISTORIEN BAK BEHANDLING MED TØRKET THYREOIDEAEKSTRAKT
De første forsøkene på behandling
Behandlingen av hypotyreose har en lang og spennende historie. Før moderne hormonbehandling fantes, var hypotyreose en tilstand man ikke kunne behandle særlig godt.
Hypotyreose ble først beskrevet på 1800-tallet, men fikk ikke navnet sitt med en gang. Selve ordet «hypotyreose» ser ut til å ha kommet i bruk rundt 1900–1905, og er dannet av «hypo-» som betyr mangel eller under, og «thyroid», som viser til skjoldbruskkjertelen.
På 1870- og 1880-tallet ble tilstanden beskrevet og navngitt som «myksødem» av William Gull i 1874 og senere mer systematisk av William Ord i 1878.Myksødem ble først beskrevet som en karakteristisk tilstand med tørr hud, væskeansamling, kuldeintoleranse, mental treghet og betydelig tretthet, uten at man visste at årsaken lå i skjoldbruskkjertelen.
Først da kirurger la merke til at pasienter som hadde fått fjernet hele skjoldbruskkjertelen utviklet de samme plagene, forsto man at det var selve mangelen på skjoldbruskkjertelvev som ga denne tilstanden. Dette skapte et tydelig behandlingsmål: hvis sykdommen skyldes tap av en spesifikk kjertel, måtte behandlingen forsøke å erstatte kjertelen eller dens funksjon.
I starten besto behandlingen av støtteterapi og pleie. Pasientene fikk blant annet varme bad, ro og opphold på institusjon, men dette påvirket ikke sykdomsforløpet, og mange forble fortsatt alvorlig syke eller døde. Denne erfaringen gjorde det etter hvert tydelig at symptomlindring ikke var nok; man måtte finne en måte å tilføre det kroppen manglet.
Fremveksten av behovet for substitusjon
Man forsøkte først behandling med transplantasjon. Biter av frisk thyreoidea fra donor ble transplantert under hud eller andre steder, men dette ga bare kortvarig bedring. Det ledet til hypotesen om at det ikke var selve vevet som overlevde og fungerte, men at pasienten midlertidig ble bedre ved å absorbere «juicen» – de løselige hormonene – fra donorkjertelen.
Parallelt prøvde man «thyroid feeding» – inntak av rå eller kokt thyreoideakjertel fra dyr som mat. Dette fungerte dårlig fordi man inntok bearbeidet kjertelvev, der hormonkonsentrasjonen var ujevn både fra dyr til dyr og fra bit til bit. Dosen ble derfor vanskelig å kontrollere; noen fikk for lite effekt, mens andre kunne få for mye.
Et viktig gjennombrudd kom i 1891, da den britiske legen George Murray behandlet myksødem med ekstrakt av skjoldbruskkjertel fra sau. Behandlingen ble først gitt som injeksjoner, men man oppdaget snart at den også virket peroralt. Thyreoideavevet ble da tørket, finmalt og presset til tabletter for enklere bruk. Dette viste at symptomer på lavt stoffskifte kunne bedres ved å tilføre stoff fra skjoldbruskkjertelen. I flere tiår etter dette var tørket thyreoideaekstrakt fra dyr standardbehandlingen. Behandlingen hadde god klinisk effekt, men en betydelig svakhet: hormoninnholdet kunne variere mellom tabletter og mellom produksjonsserier. Det gjorde behandlingen mindre presis og mer ustabil enn dagens preparater.
Diagnostiske metoder
På den tiden fantes verken kunnskap eller teknologi til å måle TSH, og man hadde heller ingen pålitelige metoder for å kvantifisere T3 og T4 i serum. TSH er et hypofysehormon som finnes i svært lave konsentrasjoner i blodet, og det var først med utviklingen av radioimmunologisk analyse (RIA) på slutten av 1960‑ og begynnelsen av 1970‑tallet at man fikk en tilstrekkelig sensitiv og spesifikk metode til å måle TSH. Frem til da måtte diagnosen stilles ved hjelp av mer indirekte markører.
På 1920‑ og 30‑tallet ble måling av basalmetabolisme (BMR) tatt i bruk som et viktig diagnostisk og terapeutisk verktøy. Skalaen ble kalibrert slik at normalområdet lå rundt 0%, mens uttalt hypotyreose ofte ga verdier omkring −40%.
Senere, da man erkjente at stoffskifte hormoner var jodholdige, ble serum proteinbundet jod (PBI) introdusert som den første biokjemiske markøren for tyreoidea-status. Fra 1950‑tallet var PBI den eneste laboratorietesten man hadde for å vurdere om pasienten hadde lavt, normalt eller høyt nivå av stoffskifte hormon. PBI hadde likevel klare begrensninger. Den reflekterte den totale mengden jod bundet til serumproteiner, ikke spesifikt T4 og T3, og ulike behandlingsregimer påvirket derfor PBI på ulik måte. Dette gjorde at verken BMR eller PBI kunne gi et helt presist bilde av pasientens hormonstatus, og resultatene måtte alltid tolkes i lys av klinikk og valgt behandling.
Fra ekstrakt til standardisert medisin
Tyroksin (T4-hormon) ble første gang isolert i ren form rundt 1914, og den kjemiske strukturen ble klarlagt omkring 1926. Noen år senere, i 1927, lyktes man med å lage syntetisk tyroksin, men den første varianten ble laget som en syreform som ble dårlig tatt opp fra tarmen. I 1949 kom en natriumsalt‑form av tyroksin (levotyroksin) som egnet seg til tablettbehandling og var kjemisk lik kroppens eget T4. Likevel var mange leger i starten tilbakeholdne med å gå helt over til behandling med bare T4, fordi de var redde for at pasientene skulle få for lite T3.
Den avgjørende endringen kom da man på 1960- og 1970-tallet påviste omdanning av T4-hormon til T3-hormon i kroppen hos pasienter uten egen skjoldbruskkjertel, samtidig som man fikk utviklet en presis metode for å måle TSH. Dette gjorde det mulig å justere behandlingen nøyaktig etter en god markør for stoffskiftet.
Bedre forståelse av kroppens regulering, lavere kostnader, jevnere tablettstyrke og økende misnøye med variasjonen i naturpreparatene, gjorde at behandling med levotyroksin gradvis ble førstevalg. Etter hvert ble det vanlig å justere dosen slik at TSH ble normalisert ved bruk av levotyroksin, og dette ble etablert som standardbehandling ved primær hypotyreose.
Dagens preparater av tørket skjoldbruskkjertelvev oppfyller USP‑kvalitetskravene og har derfor langt mer stabil styrke enn før 1980‑tallet. De er mer standardiserte enn de historiske dyreekstraktene, men når det gjelder presisjon og stabilitet over tid, regnes levotyroksinpreparater fortsatt som mer forutsigbare. Derfor er levotyroksin fortsatt hovedbehandlingen ved hypotyreose, mens kombinasjonsbehandling med desikerte thyroideaekstrakter bare brukes i utvalgte tilfeller.
Rytmen på utskillelsen varier fra person til person. I figuren ser man hvordan blodverdiene av hormonene varierer i løpet av døgnet hos to ulike personer. Disse to personene er valgt ut (blant 33 friske voksne) fordi de ligger i hver sin ende av skalaen med hensyn til hvor store forskjeller som ses i løpet av et døgn. Hos dem som har svak rytmisitet, er det nesten ikke forskjeller i T3 og T4 i løpet av døgnet, mens hos dem som har sterk, stiger T3-nivået med 20 prosent og T4-nivået med nesten 30 prosent, fra det laveste nivået. (8)