ME er ikke en gåtefull sykdom

Skrevet av klinisk ernæringsfysiolog Inge Lindseth

Journalister og fagfolk omtaler gjerne myalgisk encefalomyelitt (ME/CFS) som en gåtefull sykdom. Det har sammenheng med minst tre forhold. For det første er det ingen enkel test som kan avgjøre om en person har ME, slik som ved diabetes eller cøliaki. For det andre er årsakene til ME uklare. For det tredje finnes det ingen etablert behandling som hjelper de fleste med ME.

Imidlertid gjelder ikke disse tre forholdene bare ved ME. For eksempel er årsakene til mange ulike sykdommer uklare uten at disse sykdommene på langt nær får samme gåtestempelet som ME. Dette gjelder for eksempel kreft, overvekt og stoffskiftesykdom. Selv om man vet mer om hva som er årsaker til sistnevnte sykdommer enn ME, famles det ikke fullstendig i mørke når det gjelder ME heller.

En stadig gjentatt omtale av ME som gåtefull, mystisk og uforklarlig bidrar bare til at sykdommen oppleves som vanskelig å håndtere av helsepersonell og at håpet om en kurerende behandling virker enda fjernere for pasientene det gjelder. Når noe er definert som gåtefullt er det lettere for legen, kanskje først og fremst ubevisst, å gjemme seg bak dette. Resultatet kan være mindre innsats i å finne årsaker til pasientenes plager og mindre tilrettelagt behandling. Her oppsummeres en del forhold som viser at ME ikke er en håpløst gåtefull sykdom, samt hva som er og kan være behandlingsmuligheter etter at en ME-diagnose er satt.

ME er relativt greit å diagnostisere

Det finnes ulike diagnosekriterier for ME, og kriteriene har også blitt endret over tid, slik tilfellet også er for andre sykdommer. ME er en sekkediagnose i den forstand at ME kan være en diagnose man står igjen med etter at en del andre sykdommer er utelukket. «Sekkediagnose» innebærer som regel også at de avvikende funnene hos den enkelte pasient er mindre spesifikke enn for flere andre diagnoser, men denne betegnelsen vil heller ikke si at man ikke har den fjerneste anelse om hva som er årsaken til ME eller hvor riktig diagnosen er for den enkelte pasient.

Vi vet mye om ME

Vi vet nok om ME til at ulike behandlingstiltak bør forsøkes for alle ME-pasienter. Selv om vi ikke kan si at for eksempel ett bestemt virus eller bestemte gener er helt avgjørende for å utvikle ME betyr ikke det at det ikke finnes mye kunnskap om sykdommen. Særlig vet vi en del om sammenhengene mellom ME, mikrober (bakterier, virus osv.) og immunsystemet. Vi vet at det er mange eksempler på geografisk bestemte utbrudd av ME, hvor utbruddet kan knyttes til mikrober, og at mange forteller om at de fikk kyssesyken, matforgiftning eller influensa før sykdommen startet. ME-pasienter har også økt produksjon (og økende med alvorlighetsgrad av sykdommen) av betennelsesstoffer i kroppen, inkludert økt produksjon av stoffer rettet spesifikt mot bakterier fra tarmen. Vi vet også at enkelte rapporterer om stor bedring, om enn ikke varig, når de blir utsatt for behandling som demper aktiviteten i immunsystemet. De fleste opplever imidlertid ikke bedring, eller blir verre, av slik behandling. Dette er bare noen eksempler. I denne artikkelen er det flere eksempler på hvilke biologiske avvik som er observert hos ME-pasienter.

En hypotese for årsakene til ME som tar med ALLE observasjoner

Av ulike årsaker, som ikke kommenteres her, er debatten omkring årsaker til og behandling av ME betent. Forenklet sagt er det to parter som deltar i debatten: De som mener at ME kan og bør behandles med kognitive tilnærminger, og de som mener at biomedisinsk rettet utredning, forskning og behandling er der tyngdepunktet bør ligge. Kognitiv behandling anses av dem som har en biomedisinsk tilnærming som noe som ikke er noe mer nyttig for ME-pasienter enn dem som har andre kroniske sykdommer.

Å skille skarpt mellom «biomedisinsk» og kognitiv tilnærming taler imot etablert kunnskap om hvordan kroppen fungerer, og en slik tilnærming kan vise seg å være mer uheldig ved ME enn ved andre, vanlige kroniske sykdommer, som forklart under.

Fagfeltet psykonevroimmunologi baserer seg nettopp på at nervesystemet kan påvirke immunsystemet gjennom hvordan hjernen oppfatter og responderer på sine omgivelser. Det er for eksempel godt kjent at mentalt stress kan påvirke immunceller via dannelse av stresshormoner, samt at nerveimpulser fra hjernen går direkte til immunceller i milten og kan ha stor påvirkning på disse cellene. Nerveimpulsene sendes via vagusnerven. Mental visualisering har vist seg å kunne påvirke vagusnerveaktiviteten, målt som endringer i hjerteratevariabilitet. Dette er altså ett eksempel på muligheten for at immunsystemet bevisst kan påvirkes av mentale teknikker.

Stress påvirker ikke bare kroppens egne celler. Også mikrober som finnes i kroppen registrerer at det skilles ut adrenalin. Dette er en del av signalene mikrobene baserer sin oppførsel på, og dette kan ha betydning for om mikrobene «irriterer» kroppen eller ikke.

Kroppen skaper symptomer selv

Setter kroppen igang et «gå-i-hi-program» ved ME?

Siden ME har flere fellestrekk med en tilstand som betegnes dauer tyder dette på at det er kroppens respons på omgivelsene som er bestemmende for mange av symptomene, i motsetning til at det er en bestemt miljøfaktor (infeksjon for eksempel) som skaper symptomene direkte. Dauer er blitt sammenlignet med å gå i hi, og er et slags program kroppen kjører der flere ulike kroppssystemer endrer funksjon i «samme retning» samtidig. Programmet har til hensikt å beskytte kroppen mot belastninger. Det innebærer blant annet at de mest nødvendige kroppsfunksjonene får prioritet, samt at hjernen blir påvirket på en slik måte at man har mest lyst til å være i ro – på mange måter det samme som skjer med bjørner om vinteren.

En slik dauer-respons er ikke nødvendigvis uhensiktsmessig ved ME, men vissheten om at det er responser som kan gi mange av symptomene åpner opp for muligheten for at responsen kan være overdrevet (eller ha «hengt seg opp») hos enkelte, og at behandling som modulerer denne responsen kan ha positiv effekt. Dette passer blant annet godt inn i bildet av at noen kan få symptomreduksjon av immundempende behandling, og at det er gode holdepunkter for at det som «trigger» ME er vidt forskjellige faktorer hos ulike individer, men at kroppens respons (dauer) er relativt lik. Grunnen til at langt i fra alle opplever positive effekter av slike immunmodulerende behandlinger er uviss, men det kan være at en slik immundemping blir for grov og lite målrettet, og at negative effekter oppveier de positive (immunsystemet er viktig også for «daglig rengjøringsarbeid»).  Eller det kan være at økt immunsystemaktivering faktisk trengs for å begrense negative effekter av mikrober i kroppen, eller for å reparere skader fra ulike belastninger som ME-pasienter måtte ha mer av enn andre.

Nerveinfeksjon

Vanelzakker har lansert hypotesen om at infeksjon i vagusnerven kan føre til vedvarende og overdrevne signaler til hjernen om at kroppen er utsatt for infeksjon. Vagusnerven er helt sentral for at hjernen skal oppfatte at kroppen er utsatt for forhold som gir betennelse. Som med dauerresponsen beskrevet ovenfor fører dette til at hjernen innstiller kroppen på sykdomsrespons, som i mange tilfeller er helt nødvendig for å håndtere infeksjoner og skader. Men dersom det er riktig at responsen er overdrevet kan det være hensiktsmessig å forsøke å dempe signalene som kommer til hjernen, slik at responsen blir bedre tilpasset den faktiske trusselen.

Det er funnet at ME-pasienter har mer av immunstoffer som reagerer på det bakterielle produktet LPS fra bakterier som lever i tarmen. Dette kan bidra til en enda større betennelsestendens hos ME-pasienter. Dette tyder også på at ME-pasienter har større mengder av bakterier og/eller bakterielle produkter som «lekker» inn i blodet fra tarmen.

Trening responderer ME-pasienter dårlig på. Resultatet er gjerne økte symptomer i flere dager og uker etter en treningsøkt. Dette kan være som følge av at trening tolkes av kroppen som en for stor belastning til at det følges av normale responser, men det kan også ha sammenheng med at økt mengde bakterielle stoffer kommer fra tarmen og inn i blodet, og at dette gir enda større betennelsesreaksjoner hos ME-pasienter enn hos andre. Trening på moderat/høy intensitet gir økt tarmpermeabilitet. Betennelsesreaksjonene som følger av bakterielle produkter kan være bensin på bålet for betennelsestendensen som ME-pasienter allerede er belastet med.

D-laktat og kognitive symptomer

Flere ME-pasienter har ikke bare det som kan kalles klassiske dauer- eller sykdomsresponsmønstre, men har også uttalte kognitive og nevrologiske symptomer som vansker med å prate, forvirring og motorisk (muskelrelatert) dysfunksjon. Det synes dermed som at for eksempel vagusnerveinfeksjon ikke kan forklare alle symptomene som ME-pasienter har. Eventuelt tilhører disse symptomene noe som er en tilleggstilstand som ME-pasienter av eller annen grunn måtte være mer utsatt for enn andre.

De kognitive og motoriske plagene ligner på en annen kjent tilstand: d-laktat-acidose. Denne tilstanden oppstår oftest etter at deler av tynntarmen er fjernet kirurgisk. Redusert opptakskapasitet av karbohydrater i tynntarmen fører til økt fermentering av karbohydrater i tykktarmen og dannelse av økte mengder d-laktat. Friske mennesker bryter ned d-laktat raskt, men ved stor produksjon og redusert nedbrytningskapasitet kan dette føre til de karakteristiske symptomene ved d-laktatacidose. En nylig publisert studie har kartlagt rapporter om d-laktatacidosesymptomer hos ME-pasienter. Konklusjonene til forfatterne er forsiktige når det gjelder hva som er årsaken til de d-laktatacidoselignende funnene hos en rekke ME-pasienter, da det ikke er gjort målinger som bekrefter at ME-pasienter faktisk har økt mengde d-laktat i kroppen. Imidlertid har det i en tidligere studie blitt funnet at ME-pasienter har økt mengde av d-laktat-produserende bakterier i tarmen.

Flere kvinner enn menn

Det er langt flere kvinner enn menn som har ME. Vagusnerveinfeksjon er en av hypotesene som er forenelig med dette, da kvinners vagusnerve fungerer annerledes enn menns. Det er også hormonelle forskjeller på menn og kvinner som kan forklare en eventuell ulik mottakelighet for kroniske infeksjoner.

Kognitive tilnærminger

Kognitiv terapi og mentale teknikker som behandling ved ME er så betent for en del innen ME-feltet at bare å nevne dette som mulige behandlinger kan by på diskusjoner som går godt utenfor det som har med vitenskapelig argumentasjon å gjøre. Men det kan være at man gjør seg selv en bjørnetjeneste hvis man ikke vurderer slik tilnærming i det hele tatt. I det minste er det vanskelig å se fullstendig bort ifra de relativt mange anekdotiske rapportene om effekten av kognitive tilnærminger ved ME. Dessuten er det støtte fra en nylig publisert studie for at mental trening/kognitiv tilnærming gir positive effekter. Det kan være flere forhold ved gjennomføringen av denne studien som ikke er optimale, men studien er et av få initiativer innen kognitiv/mental tilnærming til ME i form av kliniske studier. Mulig positiv effekt av slik tilnærming – og svakhetene ved denne studien – bør anspore andre til å forske videre på slike tilnærminger, da ingen kjenner det fulle svaret på hvordan eksisterende og framtidige kognitive behandlinger fungerer for ME-pasienter.

Et argument som er framsatt er at kognitiv behandling vil kunne hjelpe for mange pasienter, ikke bare ME-pasienter, og at slik behandling ikke kan kurere det som er selve årsaken til tilstanden. Det vil si at kognitive tilnærminger bare er støttebehandling. Med kunnskapen om psykonevroimmunologi, effekter av placebobehandlinger som narrekirurgi, betingningseffekter og muligheten for at overdrevne signaler fra vagusnerven er en årsak til ME-symptomer, er det imidlertid gode grunner til å vurdere nærmere hvordan mentale teknikker kan «snakke til kroppen». Det vil også være viktig å skille mellom ulike typer kognitive/mentale behandlinger. «Psykologisk» terapi kan være vidt forskjellig fra «mental trening» for eksempel. At «klassisk» psykologisk behandling/kognitiv terapi vil føre til klar bedring ved ME finnes det lite holdepunkter for, og den mye omtalte PACE-studien lider av så mange svakheter at den er av liten verdi som dokumentasjon på behandlingseffekt.

Behandling av ME

Selv om det per i dag ikke finnes noen behandling som på en effektiv måte får de fleste ME-pasienter friske, og det er usikkerhet om hva som er årsaken til ME, bør alle ME-pasienter som minimum utredes for aspekter som har med infeksjoner, immunsystemfunksjon, ernæringsstatus og kognitive forhold/mestringsstrategier å gjøre.

Det er neppe noen god strategi å kaste seg ukritisk over et hvert kosttilskudd, spesialdietter og andre behandlinger som man har hørt at kan hjelpe. Det er heller ikke særlig fruktbart å forsøke ett og ett kosttilskudd i noen uker og gi dem opp hvis man ikke merker bedring. Det er fordi at behandlingen må tilpasses den enkelte og at noen kosttilskudd og andre behandlinger ikke fungerer så godt når de brukes som enkelttiltak. Det kan også være viktig hvilken rekkefølge ulike behandlinger gjennomføres i. I den grad man har mulighet bør derfor lege eller andre fagpersoner med kunnskap om feltet alltid tas med på vurderinger av hvilke tiltak som skal gjøres.

Kosthold

Det er gjort lite undersøkelser av hvilken rolle kosthold spiller i å oppnå bedring fra ME, men siden et bra kosthold er bivirkningsfritt og det finnes noe data på at kostholdsendringer kan gi energiløft også for dem som ikke lider av klar underernæring er det ingen grunn til å ikke jobbe sammen med en ernæringsfysiolog for å sikre god ernæringsstatus og få satt sammen et tilpasset kosthold. Det finnes også indikasjoner fra kontrollerte studier for at kostholdsrelaterte behandlinger gir bedring av ME-symptomer. Slike kostholdstiltak har blant annet til hensikt å redusere mengden LPS og andre bakterielle produkter som kan komme fra tarmen og inn i blodet. Slike stoffer kan komme både fra mikrobene i tarmen og fra mikrober som har vokst på maten man spiser.

Vi vet også at kostholdet kan påvirke tarmfloraen, noe som eventuelt kan ha betydning for de som måtte ha for stor produksjon av d-laktat. Hvordan kostholdet da bør settes sammen – og tilpasses den enkelte – er det for tidlig å si noe sikkert om, men tilskudd av probiotika som har til hensikt å redusere mengden d-laktat har blitt forsøkt med hell ved d-laktatacidose.

Infeksjoner og dysbiose

Behandling av infeksjoner (virus, parasitter, sopp og bakterier) må være individuelt tilpasset, først og fremst basert på laboratoriefunn. Blant en gruppe pasienter med langvarige utmattelsessymptomer som også var positive for antistoffer mot ulike virus (inkludert mononukleose) ble det oppnådd symptombedring av antiviral behandling (valganciclovir). Det er verdt å merke seg at virusene som ble funnet er nevrotropiske (kan gi infeksjoner i nerveceller). Det vil si at funnene passer med hypotesen om vagusnerveinfeksjon. Lignende effekter av antiviral behandling har også blitt observert i andre studier. Interessant nok kan også enkelte influensavirus være nevrotropiske.

Det finnes lite data på behandling av parasitter, sopp og bakterier blant ME-pasienter. Uansett kan slike infeksjoner gi en ekstra byrde for ME-pasienter. Grunnet de mange observasjonene av infeksjon som trigger for ME er tester for infeksjoner, og tilhørende behandling, relevant for ME-pasienter. I en studie ga behandling med antibiotikumet erythromycin positiv effekt for noen av pasientene som deltok.

Vagusnervestimulering og hemming av immunceller i nervesystemet

Dersom det er slik at overdrevne signaler fra immunceller som omgir vagusnerven som gir symptomer hos ME-pasienter, burde medisiner som demper aktiviteten i disse immuncellene gi symptombedring. Ibudilast er en slik medisin, men den har ikke blitt testet ut i kontrollerte studier på ME-pasienter ennå. Lav-dose naltrekson har også lignende effekter på nervesystemets immunceller og det finnes enkelte anekdotiske rapporter om en viss effekt hos ME-pasienter. Begge disse medisinene har effekter på andre celler enn immuncellene i nervesystemet, slik at effekten av medisinene ved ME vil ikke enkelt kunne tilskrives demping av aktiviteten til immuncellene som omslutter vagusnerven. Planten Withania somnifera har også dempende effekter på immuncellene i nervesystemet, men har ennå heller ikke blitt testet ut ved ME.

Det var stilt store forventninger til den seneste norske studien på det immunhemmende middelet rituximab ved ME. Det ble imidlertid ikke funnet noen effekt av dette medikamentet på ME-symptomer i denne studien.

Det er også mulig å stimulere vagusnerveaktiviteten ved å sende elektriske impulser via det ytre øret. Slik stimulering kan ha dempende effekt på betennelsessignaler som sendes via vagusnerven.

Mental trening

Slik som med behandling for infeksjoner, der det gis ulike medisiner avhengig av type infeksjon, må det skilles på ulike behandlinger som har nervesystemet som mål for behandlingen. Tradisjonell kognitiv terapi kan for noen bare bli en ekstra belastning, samtidig som det er få holdepunkter for at det vil hjelpe. Det betyr imidlertid ikke at nerve- og immunsystemet ikke bør forsøkes å nås via endring av tankemønstre/visualiseringer og eventuell annen behandling som endrer hvordan nervesystemet tolker sine omgivelser. Nevnte studie over gir en pekepinn på at dette kan fungere. Det kan uansett ikke betviles at hjernen kan tolke signaler fra miljøet og kroppen på en uhensiktsmessig (tillært) måte, og at disse signalene kan manipuleres til en viss grad. Fra forsøksdyr vet vi at slik «lært» feilkobling kan være så sterk at det skiller på hvilke individer som dør av infeksjon og ikke.

Merk: Denne artikkelen er ikke egnet som råd for hvilke behandlinger som bør forsøkes. Det kan heller ikke forventes at medisinene og behandlingene som nevnes i denne artikkelen vil bli gitt dersom du bestiller time på Balderklinikken. Artikkelen gir en oppsummering av fagfeltet, samt presenterer hypoteser for sykdomsutvikling og mulige behandlinger. Rapporter om effekter av medisiner og andre behandlinger som ikke er publisert i medisinske tidsskrifter må tolkes med stor varsomhet.

Publisert 10. januar 2018, oppdatert 22. jan 2018.