Utmattet, smerter og mageubehag (irritabel tarm)

Arnold Berstad og medarbeidere ved Lovisenberg diakonale sykehus beskriver i Scandinavian Journal of Gastroenterology deres funn når det gjelder hvilke tilleggsplager pasienter med irritabel tarm har.(1) Blant deres pasienter med til dels store irritabel tarm-plager hadde så mange som 85 prosent ME-lignende symptomer som utmattelse, og 71 prosent hadde fibromyalgilignende symptomer. Det er første gang at disse sammenhengene har blitt kartlagt systematisk, og forfatterne stiller spørsmålet om disse tre tilstandene har en felles underliggende årsak.

Hva er irritabel tarm?
Irritabel tarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome – IBS) inkluderer symptomer som kan overlappe med flere andre sykdommer, men uten at pasientene fyller kriteriene for disse andre sykdommene. Diagnosen regnes derfor som en eksklusjonsdiagnose, og vitner således om den mangelfulle forståelsen av årsakene til syndromet. Typiske symptomer er følelse av oppblåsthet, diare, forstoppelse, magesmerter og generelt mageubehag, følelse av ufullstendig tarmtømming og endret hyppighet på dobesøk.

Våre små (u)venner
Irritabel tarm er på ulike måter forbundet med de minste levende organismene blant oss: bakterier, virus, parasitter og sopp. I flere studier rapporterer pasienter med IBS at deres plager starter med en akutt infeksjon, det være seg i eller utenfor magetarmsystemet. (2-5) Avvik i mengden og typen mikrober (bakterier, virus, parasitter og sopp) er også vanlig funn blant pasienter som har hatt IBS i kortere eller lengre tid, uavhengig av om de opplevde at plagene startet med en infeksjon. (6,7) Imidlertid varierer infeksjonsfunnene fra studie til studie. Det er med andre ord ikke bestemte avvik i mikrobetype eller mikrobemengde som går igjen hos alle pasienter med IBS. Her snakker vi om såkalt dysbiose i bred forstand, det vil si avvik fra normalfloraen. Avhengig av utløsende faktorer som infeksjon, feilaktig kosthold og antibiotikakurer vil dysbiosen få sin spesielle karakter.

Nye metoder gir nye innsikter i hvordan mikrober påvirker oss
De siste årene har det skjedd store endringer når det gjelder synet på hvordan mikrober påvirker oss. Imidlertid er den kliniske tilnærmingen til behandling av forstyrrelser i vår mikrobielle flora ikke i vesentlig grad endret de siste tiårene. En del av grunnen til dette er at det rett og slett tar tid å utvikle nye behandlingsmetoder, og at det ikke finnes gode og enkle metoder som kan være med på å avsløre ubalansene. En annen grunn kan være at utdaterte oppfatninger preger den kliniske forskningen.

Én slik utdatert oppfatning kan være at man antar at det alltid er slik at én mikrobeart forårsaker én bestemt sykdom (i motsetning til at flere mikrobearter kan være ansvarlige for den samme sykdommen). Det synes mer og mer klart at når det gjelder kroniske sykdommer er det ofte et samarbeid mellom ulike mikrobearter som kan føre til utviklingen av ulike sykdommer. Blant annet vet vi at flere mikrober bruker ulike mekanismer for å redusere evnen menneskets immunsystem har til å angripe og uskadeliggjøre mikrobene.(8) Med andre ord kan én mikrobe som infiserer kroppen gjøre at det blir lettere for andre mikrober å få fotfeste i kroppen. Når nye mikrober får fotfeste, kan det igjen gjøre det lettere for atter nye igjen, og slik kan det fortsette. Dette kan synes å være tilfelle for eksempel ved aterosklerose (åreforkalkning). I én studie ble det funnet mer enn 50 ulike mikrobearter i aterosklerotiske plakk.(9)

Hvis hypotesen om at ulike kroniske sykdommer er forårsaket av en flermikrobiell og til dels uspesifikk infeksjon stemmer, gjør det det lettere å forklare sporadiske og tilsynelatende motstridende mikrobefunn ved ulike sykdommer, inkludert IBS.

En annen oppfatning som har blitt alvorlig utfordret i det siste er at ”innsiden” av kroppen er steril. Både hos friske og syke (men uten antatt infeksjonssykdom) er det gjort flere funn av mikrober i blodet og i andre vev. Disse funnene er både basert på dyrkning av mikrober og ved å analysere vev for mikrobielle gener. I tillegg til blod (10) og aterosklerotiske plakk, er det funnet rike mikrobesamfunn i fostervæsken(11) og i lungene.(12)

(Tarminnholdet kan regnes som utsiden av kroppen, men er likevel ”svært tett på innsiden”. Dette er noe immunsystemet har tatt konsekvensen av – en stor andel av våre immunceller finnes i tarmen.)

Stammer alle plagene fra tarmen?
Det foregår utstrakt kommunikasjon mellom tarmen og hjernen.(13 ) Denne kommunikasjonen går begge veier. Eksempelvis har stress og nervøsitet en klar sammenheng med magesymptomer for noen, og – den andre veien – akutte tarminfeksjoner kan gi betydelige symptomer i form av kvalme og generelt ubehag. Med den nye viten om hvor mye mikrober som kan finnes i blodet og i andre vev i kroppen, kan man imidlertid spørre seg om sammenhengene som Berstad har belyst – mellom utmattelse, fibromyalgi og mageplager – ikke bare har med signaler fra tarmen å gjøre, men at tarmplagene er et symptom på at «innsiden» av kroppen er infisert av sykdomsfremkallende mikrober. Antakelig vil det ikke gå mange årene før det finnes langt klarere svar på dette spørsmålet.

Matintoleranser ved IBS

En stor andel mennesker med IBS opplever betydelig bedring i sine symptomer ved å utelate bestemte matvarer fra kostholdet sitt. Hvilke matvarer som er de mest symptomframbringende varierer fra person til person. Stort sett dreier det seg om de matvarene du har spist mest av.

Hvis avvikende mikrobeflora er en hovedårsak til IBS, hvordan kan fjerning av visse matvarer føre til så stor symptombedring? Forklaringen på dette kan ha med flere forhold å gjøre. For eksempel kan visse matvarebestanddeler ligne på stoffer som mikrobene lager og dermed kan immunsystemet ha problemer med å skille disse stoffene fra hverandre. Dette gir en dobbel byrde for immunsystemet. En annen forklaring kan være at visse matvarer er ekstra god næring for sykdomsframkallende mikrober. En tredje forklaring kan være at infeksjoner direkte påvirker kroppens immunsystem slik at det feilfungerer og angriper ulike stoffer på en mer eller mindre tilfeldig måte.

Kanskje den viktigste forklaring kan imidlertid være at dysbiose gir såkalt lekk tarm, det vil si at større molekyler enn vanlig kommer over fra tarminnholdet og inn i tarmveggen/blodet. Slike store molekyler oppfatter kroppen som fremmede og potensielt sykdomsframkallende og kroppen reagerer med betennelsesreaksjoner.

Behandling av IBS

Eliminasjons- og provokasjonsdiett
På grunn av den store andelen som får god bedring i sine IBS-symptomer på en eliminasjonsdiett (14-16) og at det er relativt sett dårligere resultater med annen behandling, kan eliminasjonsdiett ses på som et førstevalg i de fleste tilfeller. Gjennomføring av en eliminasjonsdiett krever kyndig veiledning, da sannsynligheten for å gjøre feil i oppsett og gjennomføring av dietten er stor, og tolkningen av effekten av eliminasjonen ikke er ”rett fram”.

En eliminasjonsdiett innebærer å fjerne ulike matvarer helt fra kostholdet for en periode, basert på pasientens egne mistanker, ulike tester og hva som er vanlig å reagere på. Eliminasjonen etterfølges av provokasjon – det vil si systematisk uttesting av en og en matvare for å vurdere hvilke av de mistenkte matvarene som gir reaksjoner.

Etter provokasjon unngås symptomframkallende matvarer. I denne perioden vil legen/ernæringsfysiologen gjøre tiltak for å reetablere enn sunn tarmflora og ellers reparere skader som måtte ha skjedd. I mange tilfeller kan mat som tidligere ga symptomer inkluderes i kostholdet etter avsluttet behandling.

Fodmapdiett
Visse matvarer kan være spesielt god næring for ulike mikrober, blant annet fordi at opptaket av visse bestanddeler i maten er mangelfull hos enkelte. Dette ligger til grunn for den såkalte fodmapdietten (lavt innhold av fermenterbare oligo- di- og monosakkarider, sukkeralkoholer og polyoler). Fodmapdiett har i likhet med en ”klassisk ”eliminasjonsdiett vist seg å gi betydelig bedring ved IBS.(17)

Probiotika
Probiotika er tilskudd av bakterier som anses som helsefremmende. Selv om det er lite holdepunkter fra kontrollerte forsøk for at slike preparater gir noen permanent endring i tarmfloraen i seg selv (18), oppleves likevel bedring ved inntak av slike produkter hos mange med IBS. (19,20) Dette har antakelig til dels med effekter på tarmens immunsystem å gjøre, som i neste omgang gir mindre lekk tarm.

Avhengig av type probiotika og forhold hos den enkelte pasient, kan imidlertid effektene variere sterkt. Alt fra forverring (21) til klar forbedring er mulige utfall. Det er derfor viktig at det gjøres en nøye vurdering hos behandler av hvordan og hvilke typer probiotika som brukes.

Antimikrobielle urter
Det finnes et bredt spekter av urter som har virus-, sopp,- bakterie- eller parastittdrepende egenskaper. I grove trekk kan man si at fordelen med urtepreparatene, sammenlignet med antibiotika, er at de i større grad retter seg mot skadelige mikrober. De ”snille” mikrobene blir i mindre grad angrepet. (22)

Legemidler

I noen tilfeller oppdages det bestemte infeksjoner hos den syke, og igangsetting av spesifikk, kortvarig antimikrobiell behandling (mot bakterier, sopp, eller parasitter) kan gi varig bedring i symptomene.

Mindfullness
Mindfulness (en type meditasjon) har vært testet på IBS-pasienter. Mindfulness har fordelaktige effekter på en stresset og syk kropp og kan anbefales til de fleste kronisk syke på generelt grunnlag. Studier som har vært gjennomført på IBS-pasienter viser bedring i livskvalitet, mens det er blandete resultater når det gjelder spesifikke symptomer. (23,24)

Akupunktur
Det er gjort flere studier på effekten av akupunktur ved IBS. Resultatene fra disse studiene er blandete.(25)

God prognose ved IBS
Mennesker med irritabel tarm går ofte lenge uten svar på hvorfor de har plager, og kan føle seg misforstått og mistrodd. Det er synd, når relativt enkle og generelt bivirkningsfrie metoder kan gi stor og rask bedring i plagene hos et flertall.

Referanser

1. Arnold Berstad mfl., «Functional bowel symptoms, fibromyalgia and fatigue: A food-induced triad?», Scandinavian journal of gastroenterology (mai 18, 2012).
2. J Schwille-Kiuntke mfl., «Postinfectious irritable bowel syndrome: follow-up of a patient cohort of confirmed cases of bacterial infection with Salmonella or Campylobacter», Neurogastroenterology and motility: the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society 23, nr. 11 (november 2011): e479–488.

3. S Sethi mfl., «Increased rate of irritable bowel syndrome and functional gastrointestinal disorders after Clostridium difficile infection», The Journal of hospital infection 77, nr. 2 (februar 2011): 172–173.

4. Hee Sun Kim mfl., «Increased immunoendocrine cells in intestinal mucosa of postinfectious irritable bowel syndrome patients 3 years after acute Shigella infection–an observation in a small case control study», Yonsei medical journal 51, nr. 1 (januar 2010): 45–51.

5. E S McKeown mfl., «Postinfectious irritable bowel syndrome may occur after non-gastrointestinal and intestinal infection», Neurogastroenterology and motility: the official journal of the European 6. Gastrointestinal Motility Society 18, nr. 9 (september 2006): 839–843.

6. Diego Emiliano Jimenez-Gonzalez mfl., «Blastocystis infection is associated with irritable bowel syndrome in a Mexican patient population», Parasitology research 110, nr. 3 (mars 2012): 1269–1275.

7. Ian B Jeffery mfl., «The microbiota link to Irritable Bowel Syndrome: An emerging story», Gut microbes 3, nr. 6 (november 1, 2012), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895081.

8. B Brett Finlay og Grant McFadden, «Anti-immunology: evasion of the host immune system by bacterial and viral pathogens», Cell 124, nr. 4 (februar 24, 2006): 767–782.

9. Stephan J Ott mfl., «Detection of diverse bacterial signatures in atherosclerotic lesions of patients with coronary heart disease», Circulation 113, nr. 7 (februar 21, 2006): 929–937.
10. J Amar mfl., «Involvement of tissue bacteria in the onset of diabetes in humans: evidence for a concept», Diabetologia 54, nr. 12 (desember 2011): 3055–3061.

11. Daniel B DiGiulio mfl., «Microbial prevalence, diversity and abundance in amniotic fluid during preterm labor: a molecular and culture-based investigation», PloS one 3, nr. 8 (2008): e3056.

12. James M Beck, Vincent B Young, og Gary B Huffnagle, «The microbiome of the lung», Translational research: the journal of laboratory and clinical medicine (februar 28, 2012), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683412.

13. Jakub Fichna og Martin A Storr, «Brain-Gut Interactions in IBS», Frontiers in pharmacology 3 (2012): 127.

14. G F Stefanini mfl., «Oral cromolyn sodium in comparison with elimination diet in the irritable bowel syndrome, diarrheic type. Multicenter study of 428 patients», Scandinavian Journal of Gastroenterology 30, nr. 6 (juni 1995): 535–541.

15. W Atkinson mfl., «Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial», Gut 53, nr. 10 (oktober 2004): 1459–1464.

16. Jeanne Drisko mfl., «Treating irritable bowel syndrome with a food elimination diet followed by food challenge and probiotics», Journal of the American College of Nutrition 25, nr. 6 (desember 2006): 514–522.

17. H M Staudacher mfl., «Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome», Journal of human nutrition and dietetics: the official journal of the British Dietetic Association 24, nr. 5 (oktober 2011): 487–495.
18. Sonia Michail og Harshavardhan Kenche, «Gut microbiota is not modified by Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial of VSL#3 in Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome», Probiotics and antimicrobial proteins 3, nr. 1 (mars 2011): 1–7.
19. G Clarke mfl., «Review article: probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome–focus on lactic acid bacteria», Alimentary pharmacology & therapeutics 35, nr. 4 (februar 2012): 403–413.
20. Shusheng Cui og Ying Hu, «Multistrain probiotic preparation significantly reduces symptoms of irritable bowel syndrome in a double-blind placebo-controlled study», International journal of clinical and experimental medicine 5, nr. 3 (2012): 238–244.
21. Per G Farup mfl., «Probiotics, Symptoms, and Gut Microbiota: What Are the Relations? A Randomized Controlled Trial in Subjects with Irritable Bowel Syndrome», Gastroenterology research and practice 2012 (2012): 214102.
22. Aurelia N Sudjana mfl., «Antimicrobial activity of commercial Olea europaea (olive) leaf extract», International journal of antimicrobial agents 33, nr. 5 (mai 2009): 461–463.

23. Kristin A Zernicke mfl., «Mindfulness-Based Stress Reduction for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Randomized Wait-list Controlled Trial», International journal of behavioral medicine (mai 23, 2012), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22618308.

24. Susan A Gaylord mfl., «Mindfulness training reduces the severity of irritable bowel syndrome in women: results of a randomized controlled trial», The American journal of gastroenterology 106, nr. 9 (september 2011): 1678–1688.

25. Eric Manheimer mfl., «Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome», Cochrane database of systematic reviews (Online) 5 (2012): CD005111.